God Faith Estimate Notice

Good Faith Estimate Notice

Your Right to a Good Faith Estimate

Under the law, health care providers are required to give patients who don’t have insurance or who are not using insurance an estimate of the bill for medical items and services.

You have the right to receive a Good Faith Estimate for the total expected cost of any non-emergency items or services. This includes related costs such as medical tests, prescription drugs, equipment, and hospital fees.
Make sure your health care provider gives you a Good Faith Estimate in writing at least 1 business day before your medical service or item. You can also ask your health care provider and any other provider you choose for a Good Faith Estimate before you schedule an item or service.
If you receive a bill that is at least $400 more than your Good Faith Estimate, you have the right to dispute the bill.

Remember to save a copy or picture of your Good Faith Estimate for your records.

For questions or more information about your right to a Good Faith Estimate, visit www.cms.gov/nosurprises or call CMS Regional Office – Dallas at (214) 767-6427.

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Estimación en Buena Fe

Su derecho a una Estimación en Buena Fe

Según la ley, los proveedores de cuidados de la salud necesitan darles a los pacientes que no tienen aseguranza o quienes no estén usando su aseguranza una estimación del recibo por artículos y servicios médicos.

Usted tiene derecho de recibir una Estimación en Buena Fe por el costo total anticipado de cualquier artículo o servicio que no sea de emergencia. Esta incluye los costos relacionados tales como exámenes médicos, medicamentos recetados, equipos y cargos de hospital.
Asegúrese de que su proveedor de cuidados de la salud le dé una Estimación en Buena Fe por escrito al menos un día antes de recibir su servicio o artículo médico. Puede también pedirle a su proveedor de cuidados de la salud, o cualquier otro proveedor que elija, una Estimación en Buena Fe antes de programar su servicio o artículo.
Si usted recibe una factura que sea al menos $400 más elevada que su Estimación en Buena Fe, puede disputar esa factura.

Asegúrese de guardar una copia o fotografía de su Estimación en Buena Fe.

Para preguntas o mayor información acerca de su derecho a una Estimación en Buena Fe, visite www.cms.gov/nosurprises o llame al CMS Regional Office – Dallas al (214) 767-6427.

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